تقسيم بندي شوک :شوک را ميتوان به چند دسته تقسيم بندي کرد:

Hypovolaemic

Endotoxicياseptic

Anaphylactic

Cadiogenic

Neuogenicياvasogenic.

مهمترين انواع شوک در نشخوار کنندگان عبارتند از :

Hypovolaemic_endotoxic

شوک کارديوژنيک نادر است .انافيلاکسي مي تواند به علت واکنش پادتن _پادگن ايجاد شود که باعث ازاد سازي هيستامين مي شود.در شوک وازوژنيک يا نوروژنيک انقباض يا اتساع شديد عروق علت ان است.بيهوشي يا اسيب نخاعي مي تواند باعث اتساع شديد عروق کردد . در حالي که درد يا جابجايي و کشيدن شديد مي تواند به انقباض شديد عروقي منتهي شود .هر عاملي که باعث از دست رفتن قابل ملاحضه اي خون  يا مايعات شود مي تواند به شوک هيپو ولميک منجر گرددمانند در اثر ضربه شديد خونريزي  سوختگي ها اسهال اختناق روده و ...

 شوک اندو توکسيک يا سپتيک ماحصل عفونت وسيع مي باشد .اندو توکسين ها

 ليپو پلي ساکاريدهاي ازاد شده از ديواره ميکروبهاي گرم منفي مي باشد ليست بزرگي از بيماري ها وجود دارد که مي تواند باعث شوک سپتيک يا اندو توکسيک در نشخور کنندگان شود. مانند ابسه هاي بزرگ يا چند تايي پريکارديتها پريتونيتها متريت ها ماستيت ها ارتريت هاي عفوني استئوميليت و .....

پاتوفيزيولوژي:

با وجود اينکه طبيعت رنجش ممکن است متفاوت باشد اما اساس پاتوفيزيولوژي و نتيجه نهايي در تمام اشکال شوک مي باشد بوده و ان عبار ت است از :نارسايي  در ميکروسيرکولاسيون که باعث هيپوکسي سلولي مي شود .در شوک هيپوولميک  کاهش حجم موثر در گردش وقايعي را اغاز مي کند که اسيب سلولي را به دنبال دارد .علت بروز شوک اندوتوکسيک عبارت است از:تونوس نا مناسب عروقي و اسيب اوليه سلولي.شوک کارديوژنيک در نتيجه کاهش برون ده قلبي به علت نارسايي ميو کاردي ايجاد مي شود .تمام عوامل اغازگر  نهايتا مسير مشترکي را طي کرده وباعث نارسايي در سيستم گردش خون ويک سري تغييرات  اندوکريني و هورموني مي شوند  که روي هموستاز تاثير گذاشته باعث هيپوکسي سلولي و مرگ مي گردند.در مرحله ابتدايي بدن با مکانيسم پس نورد منفي به شرايط بد پاسخ مي دهد که به عنوان عملي دفاعي در جهت بقاء بوده و فوايدي دارد .کاهش حجم موثر در گردش رسپتورهاي مکانيکي واقع در قوس ائورت و اجسام کاروتيد را تحريک مي کند اپي نفرين ازاد شده از بخش مرکزي غده فوق کليه نوراپي نفرين ازاد شده از رشته هاي پس عقده اي سمپاتيک باعث انقباض ونول هاي بعد از مويرگي و ارتريول هاي قبل از ان در ساختمان احشايي _جلدي  مي شوند.انقباض عروقي در ساختمانهاي احشايي جلدي  به علت رسپتورهاي الفا است به علت وجود رسپتورهاي بتا در قلب قدرت انقباضي ماهيچه هاي قلبي و تعداد ضربان افزايش مي يابد. به طور همزمان ازاد سازي هورمون ضد ادراري فعاليت سيستم رنين_ انژيوتانسين و ازاد سازي الدسترون صورت مي گيرد ازاد سازي هورمون ضدادراري و الدسترون به حفظ اب از کليه ها کمک مي کنند.انقباض شديد عروقي واحتباس اب حجم موثر در گردش را بالا مي برند .در طي انقباض پيش از مويرگي و پس از ان فشار مويرگي سقوط مي کند که اين عمل ورود مجدد مايعات بينا بيني را به گردش خون بالا مي برد که در واقع يک انتقال دروني است.اين عمل حجم موثر در گردش را بالا ميبرد .انقباض وريدها نيز مقدار زيادي از خون را به گردش فعال اضافه مي کند تا حجم موثر در گردش بالا برود منابع انرژي مثل گلوکز  نيز به وسيله بدن بسيج مي گردند تاثير نهايي تمام اين وقايع کمک به سازگاري در يک موقعيت اضطراري مي باشد .به طوري که اندامهاي حياتي بدن  واعمالشان در سطح محدودي از حيات حفظ مي شود که در اين راستا تقدم با قلب و مغز است.اما اگر وضعيت اضطراري و شديد باشد يا حمايت خارجي به موقع وجود نداشته باشد مکانيسم پس نورد منفي به مثبت تبديل شده و در ان صورت هر واقعه اي به يک واقعه  مضرتبديل شده باعث اسيب بيشتري در بدن مي شود .سپس وضعيتي شکل مي گيرد که جايگزيني مايع حتي بيش ازمقدار از دست رفته ممکن است اختلالات را تصحيح نکند.

در اينجا بايد ذکر کنيم که تبديل فيد بک منفي به مثبت در شوک اندوتوکسيک از شوک هيپوولميک يا کارديوژنيک سريع تر است و همين مسئله علت مرگ خيلي سريع را در عفونت وسيع پاسخ گو است.زيرا اندوتوکسين ها خودشان روي عناصر خوني وديگر سلولها عمل کرده و باعث تشکيل مواد سمپاتوميمتيک قوي و ازاد سازي هيستامين سروتونين  برادي کنين  و ديگر مواد فعال کننده عروقي مي شوند.بنابراين شدت انقباض عروقي بيشتر مي شود وقتي که شرايط ايسکمي ادمه يابد به علت انقباض شديد عروقي دسترسي به اکسيژن کاهش يافته و هيپوکسي بافتي حاصل مي شود و در نتيجه متابوليتهاي اسيدي تجمع مي يابند .از انجايي که اسفنکتر وريدي پس مويرگي نسبت به HPهاي پايين تر مقاوم تر است اين وضعيت باعث ادامه انقباض مي شود اما اسفنکترهاي شرياني پيش مويرگي نسبت به متابوليتهاي اسيدي سازگاري نيافته و بنابراين تونوس خود را از دست داده و نسبت به کاته کولامين ها واکنش نشان ميدهند در نتيجه خون بيشتري وارد مويرگها شده اما کمي از ان وارد شبکه سياهرگي مشود نتيجتا تجمع خون در مويرگها انفاق مي افتد اين رکورد خون فشار مويرگي را افزايش داده و باعث خروج خون از عروق و ورود ان به فضاي بينا بيني مي شود به عنوان نتيجه اي از ان  حجم موثر در گردش بيشتر کاهش يافته و ازاد سازي زياد کاته کولامين ها انقباض عروقي را در کانال وريدي پس مويرگي شديدتر مي کند خروج مايعات از عروق و ويسکوزيته خون را بالا برده و مانعي بر سر راه جريان خون ايجاد مي کند تمام اين تغييرات انتشار ضعيف بافتي و هيپوکسي را بد تر مي کند.اين مکانسيم پس نورد مثبت چرخه معيوب باعث اسيب وسيع سلولي و مرگ بافتي مي شود.علاوه بر تغييرات فوق شانت شرياني وريدي پاتولوژيک ممکن است به علت مقاوت بالاي پس  مويرگي باز گردد بنابراين اين راه فرعي خون در اندامهاي بخصوصي باعث اسيب وسيع عروقي مي شود .وقتي که اين شانت ها باز گردند شوک بسيار فعالي ممکن است مشاهده شود.در چنين حالتي برون ده قلبي ممکن است طبيعي يا افزايش يافته باشد اما در اين واقييت امر اسيب وسيع عروقي ادامه دارد .بنابراين خصوصيت ويژه شوک وخامت اوضاع هموديناميکي نبوده بلکه نارسايي در ميکروسيرکولاسيون مي باشد مطالعات عمدهاي پيرامون شوک در نشخوار کنندگان وجود ندارد اما نتايج حاثصل از مطالعات تجربي تغييراتي را همانند انچه که پيشتر شرح داده شده بيان مي کند انسداد اختناقي روده در گوساله گاو وگاوميش ايجاد شوک  اندوتوکسيک و هيپولميک مي کند اکثر حيوانات حالت هيپوديناميکي را نشان مي دهد اما در موارد کمي  حالت هيپرديناميکي نيز ايجاد مي شود بنابراي احتمال شانت شرياني وريدي و به دنبال استفاده از اندو توکسين ها در گوساله هاي گاو و گاوميش مشاهده نشده است.کاهش فشار خون وريد مرکزي يافته ثابتي بوده و تجمع خون را پيشنهاد مي کند پس از خونريزي وسيع در گاوميش ها غلظت پلاسمايي کاته کولامين ها چندين برابر مي شود اما تزريق کاته کولامين هاي اگزوژن باعث افزايش برون ده قلبي نمي شود. در اکثر گاوها صرف نظر از اينکه شوک هيپو لميک باشد يا اندو توکسيک نارسايي تنفسي بر توفف قلبي پيشي گرفته و اين نشان دهنده حساسيت گردش خون ريوي در گاو است .در نکروسپي بيشترين تغييرات در ريه ها اتفاق افتاده و بارزترين تغيير ادم است.

بر عکس سگها روده محل اصلي تغييرات نيست .اما اسيب قابل توجهي در کبد اتفاق مي افتد .

مراقبت:

بعد از مروري بر پاتو فيزيولوژي اساسي تغييرات مشخص مي شود که پيش گيري از شوک بيشترين اهمميت را دارد . بنابراين مراقبت کافي از بيمار در طي دوره پيش از جراحي  حول حوش جراحي و همچنين تکنيک خوب جراحي را بايد در درجه اول اهمييت قرار داد.موضوع اصلي اين است که به محض شکل گيري کمبود ها انهارا تصحيح کنيم  هميشه مراقبت از برون ده قلبي فشار خون و فشار وريد مرکزي جهت رسيدن به نتيجه لازم نيست امامشاهده دقيق علايم باليني واستفاده ازبرخي تست هاي ساده شناسه هاي سودمندي رادردسترس قرار مي دهد .

بيماري که در شوک به سر مي برد داراي علايم زير است :

 نبض سريع و ضعيف است مردمک هاي متسع غشا هاي مخاطي رنگ پريده و سيانوز انتهايي بدن سرد هيپر تميک در (مراحل اوليه شوک سپتيک ممکن است تب مشاهده شود) کاهش دفع ادرار افزايش  سي ار تي (زمان پخش خون در مويرگها پس از فشار مخاطي )کاهش فشار وريد مرکزي . گوش دادن به قفسه صدري وجود يا عدم وجود ادم ريوي را مشخص مي کند. TRCرا مي توان با فشار دادن انگشت روي راس شکمي زبان و بعد گرفتن آن تعيين کرد.

به طور معمول مويرگها بلافاصله پر مي شوند در حالت شوک هيپو ديناميکي پر شدن مويرگها بيش از دو ثانيه وقت مي گيرد در حالت هيپوولمي معمولا بالا رفتن تعداد تنفس و برگشت به حالت عادي علامت خوبي است. در

صورت وجود امکانات اناليز گاز خون وسيله کمک تشخيصي مهمي است در حالت هاي کم شدن جريان خون به علت طولاني شدن زمان عبور خون  اکسيژن بيشتري از طرف وريدي اخذ مي شود بنابراين کمتر بودن فشار اکسيژن وريدي  نشان دهنده  جريان خون کم مي باشد .

مديريت (کنترل پيشگيري درمان)

درمان شوک عمداتا شامل:

اکسيژن گيري کافي حفظ حجم موثر در گردش و کنترل عفونت است.به هر حال علتش را بايد رفع کرد براي مثال در حالت صدمه وسيع عروق خونريزي دهنده را بايد ليگاتور زد ابسه هاي بزرگ يا چند تايي را بايد تخليه کرد و غيره .چند طرح درماني در انسان و دامهاي کوچک ارزيابي شده  است.درماني بر اساس خطوط مشابه با اينها در نشخوار کنندگان  ميسر نيست گاهي اوقات به خاطر مقرون به صرفه بودن  زياد  جراح حيواني را که گمان شوک در ان مي رود را واقعا درمان مي کند .

در اولين قدم براي مايع درماني کافي بايد انفوزيون قطره اي مايع در وريد را اغازميکنيم .بهترين مايعات محلول بالانس شده با چند الکتروليت است .محلول هاي کلو ئيدي (دکستران ها ) مي توانند يک قسمت از مايع مورد استفاده باشد اما گران هستند .مزيت استفاده از محلولهاي کلوئيدي اين است که چنين مايعات در پلاسما احتباس مي يابند در حالي که کريستالوئيدها در سراسر بدن به حالت تعادل در مي ايند جهت اجتناب از ازدياد بيش از حد حجم مايع و ادم ريوي مي توانيم از فشار وريد مرکزي اطلاع حاصل کنيم .امادرصحنه واقعي جراحي نشخوار کنندگان  شانس  افزايش بيش از حد حجم مايع خيلي کم است . زيرا حيوانات سنگين وزن به علت عامل اقتصادي و نياز بالاي اين گونه ها در حالت شوک حتي نمي توانند مقدار کافي مايع دريافت کنند. از مواد قليايي کننده تنها در صورت وجود اسيدوز بايد استفاده کرد کاتتد موجود در حفره بيني به يک سيلندر اکسيژن متصل بوده با يک تنظيم کننده جريان تنظيم مي شود که مي تواند به اندازه کافي حيوان را اکسيژن دهي کند .حيوان را بايد در اتاقي گرم و يا تهويه خوب نگهداري نمود اما نبايد از گرماي مستقيم استفاده کرد .نشان دادند که در شوک هيپو لميک استفاده ازانتي بيوتيک هاي وسيع الطيف تا در حد زيادي از عفونت ثانويه ناشي از اسيب تورينه درون پوششي جلوگيري خواهد کرد. معمولا از کورتيکوستروئيدها با دوزهاي مختلف جهت درمان شوک در نشخوار کنندگان استفاده مي شود .استفاده از کورتيکوستروئيدها در حالت شوک در انسان و دامهاي کوچک نيز مورد بحث است. اثرات منفي ان به دنبال استفاده از دوزهاي بالاي  گلوکوتيکوئيدها  دگزا متازون پردنيزولون و مايع درماني کافي در انسان و دامهاي کوچک به خصوص به دنبال شوک  سپتيک گزارش شده است. دزهاي بالاي کورتيکوستروئيدها فعاليت  سمپاتيکي  عقده پس گانگليوني را مهار کرده تا اتساع عروقي ايجاد شود بجز اين مورد غشائ ليزوزومي و ديگر غشاءهاي سلولي نيز تثبيت مي شود و تنفس ميتو کندري و قدرت انقباضي قلب نيز بهتر مي گردد. اگر از کورتيکو ستروئيدها به عنوان يک عامل پيشگيري کننده استفاده شود(حتي با نصف دزهاي که بيشتر ذکر شده به خصوص گلوکوکوريتکوئيدها مفيد خواهند بود اما بحث در رابطه با استفاده از دارو ها بعد از شروع چرخه معيوب شوک هنوز حل نشده است .به علاوه اگر يا هزينه اقتصادي بالا از دزهاي بالاي کورتيکوستروئيدهادر نشخوار کنندگان استفاده مي کنيم از انجايي که علت اساسي شوک انقباض عروقي استبنابراين استفاده از تر کيبات منقبض کننده عروقي ممنوع مي باشد در گونه هاي ديگر به همراه مايع درماني از اتسلع دهنده هاي عروقي استفاده شده اما مطالعه روي نشخوار کنندگان صورت نگرفته است جراح بايد به خاطر داشته باشد که استفاده ازاتساع دهنده هاي عروقي  به علت اتساع عمومي عروق مي تواند باعث کاهش شديدي در برگشت خون وريدي شود معمولا جهت درمان شوک در نشخوارکنندگان نيازي به انتقال خون نيست اما اگر خونريزي شديد اتفاق افتد و VCP به  کمتر از 20% برسد انتقال خون کامل را در نظر ميگيرند

تعريف شوک :

به اختلال دستگاه گردش خون براي خون رساني کافي به سلولها شوک گويند

به عبارت ديگر هرگونه اختلال در نظام گردش خون يک فرد که منجر به اختلال در عملکرد ارگانهاي حياتي بدن مي گردد را شوک مي ناميم

نتيجه:عدم خونرساني کافي عامل اغاز کننده شوک مي باشد.

به اختلال شديد در انتقال مواد و عملکرد عروق و بافتهاي بدن شوک مي گوييم .بارها شده فردي در اثر تصادف يا سکته قلبي  با مسائل روحي و عصبي وارد شده شوک شده است و خطر مرگ او را تهديد مي کند.

علل شوک :

خونريزي داخلي_خارجي ناشي از ضربه و بيماري هاي داخلي اسهال استفراغ سوختگي هاي شديد مرض قند سکته قلبي اختلالات عروقي عفونتها الرژي داروها مانند ژنيسلين  ضايعات نخاعي و فوق کليوي و تيروئيدي گزش حشرات و حيوانات انسداد گردش خون.

انواع شوک :

کاهش حجم خون و مايعات بدن به علت خونريزي  اسهال و استفراغ شديد  سوختگي هاي شديد و تعريق فراوان

2_اختلال در توزيع خون به علت استرس شديد و ناگهاني رواني و عصبي عفونت شديد و منتشر بدن و حساسيت به دارو گزش حشرات و حيوانات و....(شوک انافيلاکتيک)

3_شوک قلبي اختلال در عملکرد قلب به علت سکته قلبي و انسداد گردش خون مي باشد

علايم باليني:

رنگ پريدگي شديد:تپش قلب بيقراري هوشياري يا رواني کاهش فشار خون نبض ضعيف و تندسردي بدن کاهش شديد دفع ادرار  اظطراب تهوع استفراغ احساس تشنگي مفرط تنفس تند کم عمق و مشکل رنگ پريدگي پوست ضعف شديد گشادگي مردمک هاي چشم بي قراري

در شوک انافلاکتيک  کهير گرفتگي صدا تورم دور چشم تندي ضزبان قلب خارش بدن

در شوک ناشي از خونريزي:علايم خونريزي داخلي و خارجي ديده مي شود در شوک سوختگي علايم سوختگي

اقدامات اوليه در شوک:

مصدوم را به پشت خوابانيده  پاي وي را بالاتر از سطح بدن قرار مي دهند . وضعيت تنفس  و قلب و گردش خون را کنترل کرده و راههاي هوايي باز و در ضورت نياز عمليات احياي قلب ريوي را شروع مي کنيم اگر مصدوم دچار خونريزي است خونريزي را کنترل مي کنيم

استخوان هاي شکسته را اتل بندي مي کنيم

مراحل شوک:

مرحله اول جبران پزيري در اين مرحله واکنش هاي دفاعي اغاز مي شود و با افزايش نبض سبس مي شود فشار خون افت پيدا نکند و خون کافي به قلب و مغز برسد. در عوض به اعضايي چون کليه کبدو پوست خون کمتري مي رسد در اين مرحله بي قراري اضطراب تحريک پذيري پوست رنگ پريده وسرد(در شوک عفوني پوست گرم مي شود) افزايش نبض تنفس کاهش درجه حرارت بدن مشاهده مي شود

2_ مرحله پيش رونده يا غير قابل جبران: خون اکسيژن تامين نمي شود و افت هوشياري فشار خون اتفاق مي افتد

علايم آن:

گيجي منگي اشکال در تکلم افزايش تعداد نبض و تنفس کاهش فشار خون پوست سرد و کبودتنفس تند افت شديد دماي بدن  و مردمک هاي چشم که گشاده شده

3_مرحله برگشت نا پذيري =مرگ

کمبود خون =اسيب به کليه و کبد= مرگ مغز و قلب=علايم قلبي با شدت زياد =مرگ

درمان :اول بايد علت يابي شود

1_اگر شوک در اثر خن ريزي از يک شوک باشد با جراحي و يا اقدامات پانسمان به طور اورژانسي رگ مربوط را بسته  در صورت نياز چند واحد خون به بيمار تزريق کرد

2_ اگر علت شوک عفونت خون باشد به استفاده از انتي بيوتيک تراپي قوي به درمان پرداخت

3_اگر علت در اسهال استفراغ باشد با سرم درماني و داروهاي مورد نيازآنرا درمان کرد

4_شوک ناشي از پني سيلين (انافيلاکتيک)سريعا به بيمار ادرنالين يا اپي نفرين و هيدروکورتيزون و پرومتازين وريدي يا عضلاني تزريق کرده و اقديميت اکسيژن درماني  و اورژانسهاي مورد نياز سريعا انجام شود

عوارض:فلج اعضاي بدن _ نارساي قلبي تنفسي _اختلالات متابوليکي =مرگ

پيشگيري:

درمان بموقع بيماريهاي موجود _پيشگيري از اسهال و استفراغ_در صورت وجود سابقه حساسيت شديد به يک ماده بايد از مصرف آن جدا خودداري نمود.