مقایسه انروفلوکساسین با آزیترومایسین در گربه‌ها در FIP

چرا اصلاً در FIP سراغ آنتی‌بیوتیک می‌رویم؟

FIP یک بیماری کاملاً ویروسی است و درمان اصلی آن بر پایه‌ی داروهای خانواده‌ی GS انجام می‌شود. با این حال در بسیاری از گربه‌های مبتلا، به‌خصوص آن‌هایی که فاز طولانی تب، لاغری و ضعف داشته‌اند، خطر عفونت‌های ثانویه مانند مایکوپلاسما یا باکتری‌های فرصت‌طلب بالا می‌رود. در این شرایط، انتخاب آنتی‌بیوتیک مناسب می‌تواند:

۱) بار میکروبی ثانویه را کم کند.
۲) التهاب سیستمیک را کاهش دهد.
۳) تحمل گربه نسبت به درمان طولانی‌مدت FIP را افزایش دهد.

دو گزینه‌ی رایج در این بیمارها آزیترومایسین و انروفلوکساسین هستند؛ اما این دو از نظر ایمنی، مکانیسم اثر و هم‌خوانی با درمان FIP تفاوت جدی دارند.

مروری کوتاه بر انروفلوکساسین و آزیترومایسین

انروفلوکساسین در گربه

انروفلوکساسین یک فلوروکینولون دامپزشکی با طیف نسبتاً گسترده است که روی بسیاری از باکتری‌های گرم منفی و برخی گرم مثبت اثر دارد. جذب خوراکی مناسبی دارد و به‌خوبی در بافت‌ها توزیع می‌شود. اما در گربه‌ها یک نقطه‌ضعف اساسی دارد: ریسک رتینوپاتی و آسیب بینایی وابسته به دوز. گربه‌ها توان متابولیزه کردن و دفع فلوروکینولون‌ها را مانند سگ‌ها ندارند و همین باعث می‌شود حتی دوزهای نزدیک به محدوده‌ی درمانی در برخی بیماران به آسیب شبکیه منجر شود.

آزیترومایسین در گربه

آزیترومایسین یک ماکرولید نسل جدید است که به‌طور ویژه روی مایکوپلاسما و بسیاری از باکتری‌های تنفسی و خونی در گربه‌ها مؤثر است. نیمه‌عمر طولانی، نفوذ عالی در بافت‌ها و تجمع داخل ماکروفاژها باعث می‌شود حتی با رژیم دوز پایین، غلظت درمانی پایدار به‌دست آید. ویژگی مهم دیگر آزیترومایسین برای بیمار FIP، اثر ضدالتهابی ماکرولیدی آن است که روی سیتوکین‌ها و عملکرد ماکروفاژها اثر تعدیل‌کننده دارد و می‌تواند به کاهش التهاب سیستمیک کمک کند.

جدول ۱ – مقایسه فارماکولوژی و ایمنی انروفلوکساسین و آزیترومایسین در گربه مبتلا به FIP

چرا انروفلوکساسین در FIP «خط اول» نیست؟

۱. FIP بیماری ویروسی است، نه باکتریال

در FIP، پاتوفیزیولوژی مبتنی بر ویروس کرونا و پاسخ شدید ایمون‌واسطه است. انروفلوکساسین هیچ اثر مستقیمی روی ویروس ندارد و فقط در عفونت‌های ثانویه معنا پیدا می‌کند. درحالی‌که در همان سناریو، آزیترومایسین همزمان هم مایکوپلاسما را هدف می‌گیرد و هم بخشی از التهاب را تعدیل می‌کند.

۲. ریسک رتینوپاتی در گربه FIP قابل چشم‌پوشی نیست

گربه مبتلا به FIP ممکن است از ابتدا درگیری چشمی داشته باشد: اووئیت، رسوب داخل اتاق قدامی، یا تغییرات شبکیه. در چنین شرایطی تجویز دارویی که خودش پتانسیل آسیب شبکیه دارد از نظر منطقی و اخلاقی قابل دفاع نیست؛ مخصوصاً وقتی جایگزین ایمن‌تری مثل آزیترومایسین در دسترس است.

۳. فشار کلیوی در دوره‌ی درمان GS

درمان اصلی FIP با داروهای GS معمولاً ۸۴ روز یا بیشتر طول می‌کشد. بسیاری از این گربه‌ها در شروع درمان درجاتی از دهیدراسیون، کاهش فشار خون یا درگیری کلیوی دارند. در چنین فضایی، هر دارویی که بتواند GFR را کاهش دهد یا به سلول‌های توبولی فشار وارد کند برای ادامه‌ی درمان مزاحمت جدی ایجاد می‌کند. انروفلوکساسین در دوزهای بالا یا در بیماران دهیدره می‌تواند چنین فشاری ایجاد کند، درحالی‌که آزیترومایسین پروفایل کلیوی بسیار امن‌تری دارد.

۴. نبود مزیت افزوده در کنترل التهاب

FIP در اصل یک بیماری «التهابی – ایمون» است. هر دارویی که علاوه بر کنترل عفونت ثانویه بتواند التهاب را کمی تنظیم کند، به نفع بیمار است. آزیترومایسین با اثرات ماکرولیدی خود، روی برخی مسیرهای التهابی اثر مهاری می‌گذارد و همین باعث می‌شود گربه از نظر بالینی زودتر جمع شود. انروفلوکساسین چنین ویژگی‌ای ندارد؛ بنابراین در مقایسه‌ی مستقیم، مزیت اضافه‌ای ارائه نمی‌دهد.

جدول ۲ – جایگاه بالینی انروفلوکساسین و آزیترومایسین در پروتکل FIP

نگاهی به داده‌های انسانی در مورد فلوروکینولون‌ها

در نموداری که از مطالعات انسانی درباره مرگ‌ومیر قلبی–عروقی پس از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها منتشر شده، فلوروکینولونی مانند لووفلوکساسین هزاران مرگ در هر میلیون نسخه بیشتر از آموکسی‌سیلین ثبت کرده است، درحالی‌که آزیترومایسین نزدیک‌تر به آموکسی‌سیلین و با ریسک کمتر دیده می‌شود. هرچند این داده‌ها برای انسان است، اما پیام مشترک روشن است: فلوروکینولون‌ها در مقایسه با ماکرولیدها پروفایل ایمنی عمومی سخت‌تری دارند و باید فقط زمانی استفاده شوند که مزیت آن‌ها بر خطرشان بچربد. این منطق در گربه FIP که از قبل بیمار و آسیب‌پذیر است اهمیت دوچندان دارد.

چه زمانی هنوز می‌توان از انروفلوکساسین در FIP استفاده کرد؟

با وجود تمام موارد بالا، انروفلوکساسین در FIP به‌طور مطلق ممنوع نیست. این دارو در شرایط زیر هنوز جایگاه محدودی دارد:

۱) پاسخ ناکافی به آزیترومایسین علی‌رغم دوز و مدت مناسب.
۲) اثبات آزمایشگاهی مقاومت مایکوپلاسما یا باکتری نسبت به آزیترومایسین.
۳) بروز عوارض غیرقابل تحمل با آزیترومایسین (مثلاً استفراغ شدید مقاوم به مدیریت).
۴) نبود دسترسی به گزینه‌های آنتی‌بیوتیکی ایمن‌تر و اجبار به استفاده از فلوروکینولون.

حتی در این سناریوها هم استفاده از انروفلوکساسین باید کوتاه‌مدت، با مانیتورینگ دقیق بینایی، کلیه و مفاصل، و با کمترین دوز مؤثر انجام شود.

جمع‌بندی نهایی برای کلینیسین

در یک گربه مبتلا به FIP، هدف ما این است که:

۱) درمان ضدویروس (GS) بدون وقفه و با کمترین عارضه پیش برود.
۲) عفونت‌های ثانویه مثل مایکوپلاسما کنترل شوند.
۳) ریسک‌های اضافی مثل نابینایی، نارسایی کلیه یا عوارض شدید گوارشی ایجاد نکنیم.

با توجه به همه‌ی موارد فوق، می‌توان این‌طور جمع‌بندی کرد:

آزیترومایسین در گربه‌های مبتلا به FIP:

- ایمن‌تر است.
- تحمل گوارشی و سیستمیک بهتری دارد.
- بر مایکوپلاسما مؤثرتر است.
- اثر ضدالتهابی ملایمی دارد که با پاتوفیزیولوژی FIP هم‌جهت است.
- با درمان GS سازگارتر است و فشار اضافی به کلیه و مفاصل وارد نمی‌کند.

انروفلوکساسین در گربه‌های مبتلا به FIP:

- به‌دلیل ریسک رتینوپاتی، فشار بالقوه بر کلیه و نبود مزیت ضدالتهابی، گزینه‌ای برای خط دوم و فقط در شرایط ویژه است؛ زمانی که آزیترومایسین کار نکند، تحمل نشود یا مقاومت اثبات شده باشد.

بنابراین در پروتکل‌های درمانی FIP در گربه‌ها، «آزیترومایسین داروی انتخابی و انروفلوکساسین داروی ذخیره» است؛ موضعی که هم با شواهد بالینی و هم با منطق فیزیولوژیک گربه سازگار است.