تشخیص تفریقی بین نئوسپورا و دیستمپر عصبی در توله‌سگ‌ها

اهمیت بالینی در ER/ICU

فرم عصبی در توله‌سگ‌ها می‌تواند در چند ساعت تا چند روز از یک ضعف خفیف به ناتوانی شدید حرکتی، تشنج، اختلال تنفس و سپسیس ثانویه برسد. افتراق سریع نئوسپورا از دیستمپر عصبی نه‌تنها مسیر درمان را تغییر می‌دهد، بلکه تصمیم‌گیری درباره ایزولاسیون، پیش‌آگهی و مدیریت عوارض ICU را تعیین می‌کند.

مروری بر پاتوفیزیولوژی مرتبط با تابلوی عصبی

در نئوسپورا (Neospora caninum) تروپیزم برای عضله و اعصاب محیطی در توله‌ها پررنگ است و می‌تواند به پلی‌رادیکولو‌نوروپاتی و میوزیت منجر شود؛ پیامد بالینی کلاسیک آن ضعف پیشرونده و در صورت تأخیر درمان، فیبروز و کانتراکچرهای غیرقابل برگشت عضلانی است. در دیستمپر (Canine Distemper Virus) درگیری CNS معمولاً به شکل دمیلیناسیون و التهاب منتشر رخ می‌دهد و طیف علائم از میوکلونوس و آتاکسی تا تشنج و تغییرات رفتاری متغیر است. همزمانی علائم سیستمیک یا ضایعات پوستی، احتمال دیستمپر را افزایش می‌دهد.

الگوهای بالینی کلیدی برای افتراق

سن و زمینه اپیدمیولوژیک

نئوسپورا بیشتر در توله‌های بسیار جوان، به‌ویژه با احتمال انتقال عمودی، مطرح می‌شود و می‌تواند بدون علائم تنفسی واضح شروع شود. دیستمپر در توله‌های واکسینه‌نشده یا با واکسیناسیون ناقص، به‌ویژه در محیط‌های پرجمعیت، شایع‌تر است.

پروفایل علائم عصبی

در نئوسپورا، ضعف اندام‌های خلفی معمولاً پیشرونده است و با گذر زمان به سفتی و کانتراکچر (خصوصاً در تارس/استیفل) می‌رسد؛ درگیری بیشتر به سمت PNS/عضله تمایل دارد و تابلوی “فلج اسپاستیک” دیررس می‌تواند ایجاد شود. در دیستمپر، میوکلونوس یک یافته بسیار راهنما است. درگیری CNS اغلب چندکانونی است و می‌تواند با آتاکسی، هایپراستزی، پارزی‌های متغیر، تغییرات سطح هوشیاری و تشنج همراه باشد.

علائم غیرعصبی همراه

وجود ترشحات چشمی/بینی، سرفه، پنومونی، اسهال، هایپرکراتوز پدها و ضایعات مینای دندان در سنین پایین، احتمال دیستمپر را بالا می‌برد. در نئوسپورا ممکن است میوزیت، درد عضلانی و گاهی پنومونی آسپیراسیون ثانویه به ضعف بلع دیده شود، اما الگوی “سیستمیک دیستمپر” معمولاً غالب نیست.

پاراکلینیک و الگوریتم تشخیصی بیمارستانی

حداقل دیتاست در پذیرش

CBC، بیوشیمی، الکترولیت‌ها، گاز خون در بیمار بدحال، و رادیوگرافی قفسه سینه در صورت سرفه/تاکی‌پنه انجام می‌شود. این مجموعه برای تصمیم ICU، انتخاب داروها و ریسک بیهوشی/سدیشن ضروری است.

آزمایش‌های اختصاصی دیستمپر

PCR برای CDV از نمونه‌های مناسب (ترشحات کونژکتیوال/نازال، خون کامل، ادرار) بر اساس فاز بیماری تفسیر می‌شود. در موارد عصبی، PCR از CSF می‌تواند کمک‌کننده باشد، اما نتیجه منفی دیستمپر را قطعی رد نمی‌کند و باید با کلینیک و تصویر کلی همخوان شود.

آزمایش‌های اختصاصی نئوسپورا

سرولوژی Neospora (IgG/IgM) در کنار تابلوی بالینی تفسیر می‌شود. تیترهای بالا یا افزایش تیتر در نمونه‌های جفتی می‌تواند تشخیصی‌تر باشد. PCR (در صورت دسترسی) از بافت/CSF یا نمونه‌های مناسب، ارزش افزوده دارد. در عمل بالینی، “زمان” تعیین‌کننده است و درمان تجربی زودهنگام در توله با تابلوی تیپیک، بخشی از استراتژی بیمارستانی است.

CSF و تصویربرداری

CSF در دیستمپر معمولاً الگوی التهاب را نشان می‌دهد و می‌تواند در کنار PCR جهت‌دار باشد. MRI در موارد منتخب برای افتراق ضایعات ساختاری یا آنسفالیت‌ها مفید است، اما در توله بدحال اولویت با پایدارسازی و تست‌های سریع‌تر است.

پروتکل درمانی بیمارستان دامپزشکی پرشین پت

اصول مشترک ICU/ER

ایزولاسیون تنفسی و تماس در بیمار مشکوک به دیستمپر از لحظه تریاژ انجام می‌شود. کنترل دما، اصلاح دهیدراسیون و الکترولیت، مدیریت تهوع/آسپیراسیون و پایش تنفس از ارکان اولیه است. تغذیه زودهنگام و محافظت از راه هوایی در بیماران با دیسفاژی یا ضعف شدید مدنظر قرار می‌گیرد.

درمان نئوسپورا

کلین‌دامایسین داروی خط اول است و هرچه زودتر شروع شود شانس برگشت عملکرد بیشتر است. دوز پیشنهادی 10 تا 12.5 mg/kg خوراکی هر 12 ساعت حداقل 4 هفته و در موارد درگیری عصبی/عضلانی شدید تا 6 تا 8 هفته ادامه می‌یابد. در بیمار بستری، شروع با مسیر خوراکی در صورت تحمل گوارشی انجام می‌شود و در بیمار با استفراغ/ریسک آسپیراسیون، مسیر مناسب بر اساس وضعیت بالینی انتخاب می‌گردد. پایش آنزیم‌های کبدی و علائم گوارشی طی درمان طولانی اهمیت دارد. فیزیوتراپی، جلوگیری از زخم بستر و اسپلینتینگ حمایتی در مراحل اولیه می‌تواند از کانتراکچر ثانویه بکاهد.

درمان دیستمپر عصبی

درمان اختصاصی ضدویروس قطعیِ استاندارد در دسترس بالینی روتین نیست و رویکرد اصلی، درمان حمایتی تهاجمی و کنترل عوارض است. در تشنج فعال، لِوتیراستام 20 mg/kg IV یا خوراکی هر 8 ساعت به‌عنوان گزینه ایمن استفاده می‌شود. در استاتوس اپی‌لپتیکوس، میدازولام 0.2 تا 0.5 mg/kg IV/IN قابل تکرار و سپس CRI بر اساس پاسخ بالینی مدنظر است. برای میوکلونوس و تحریک‌پذیری، کنترل محیطی و انتخاب دارویی با حداقل تضعیف تنفسی انجام می‌شود. آنتی‌بیوتیک فقط در صورت شواهد پنومونی آسپیره یا عفونت ثانویه باکتریال استفاده می‌شود و بر اساس رادیوگرافی، CBC و معاینه ریه انتخاب می‌گردد. از نظر پرستاری، مدیریت ترشحات، نبولایز و فیزیوتراپی قفسه سینه در بیمار پنومونیک نقش تعیین‌کننده دارد.

نقطه تصمیم‌گیری درمان تجربی

در توله‌ای که ضعف پیشرونده اندام خلفی با شروع سریع و نشانه‌های عضلانی/کانتراکچر اولیه دارد، شروع کلین‌دامایسین حتی قبل از قطعی شدن تست‌ها منطقی است. در مقابل، حضور میوکلونوس، علائم تنفسی/گوارشی، هایپرکراتوز پدها و الگوی CNS منتشر، مسیر دیستمپر را پررنگ می‌کند و تمرکز درمان روی ICU حمایتی و کنترل تشنج قرار می‌گیرد.

پایش و معیارهای پاسخ به درمان

در نئوسپورا انتظار می‌رود طی 3 تا 7 روز از شروع درمان روند پیشرفت متوقف و سپس بهبود تدریجی دیده شود. عدم توقف پیشرفت، بروز کانتراکچرهای ثابت یا تشدید درد/ضعف نیازمند بازنگری تشخیص و همزمانی دیسک/تروما/پلی‌رادیکولوپاتی‌های دیگر است. در دیستمپر، شاخص‌های پایش شامل تعداد تنفس در استراحت، اشباع اکسیژن، کنترل تشنج، سطح هوشیاری، وضعیت تغذیه و پیشگیری از پنومونی آسپیره است. بهبود نوسانی است و درگیری عصبی می‌تواند پس از بهبود علائم سیستمیک هم باقی بماند.

اشتباهات رایج بالینی

تأخیر در شروع کلین‌دامایسین در توله با تابلوی تیپیک نئوسپورا یکی از علل اصلی باقی ماندن نقص عصبی دائمی است. در دیستمپر، تکیه بر یک تست منفرد برای رد بیماری و نادیده گرفتن ایزولاسیون باعث انتقال بیمارستانی و بحران کنترل عفونت می‌شود. استفاده نابجا از کورتیکواستروئیدها بدون اندیکاسیون روشن در بیمار ویروسی یا پنومونیک می‌تواند ریسک عفونت ثانویه را افزایش دهد. عدم توجه به ریسک آسپیراسیون در توله‌های ضعیف و دیسفاژیک، پنومونی آسپیره را به‌عنوان علت مرگ ثانویه برجسته می‌کند.

جمع‌بندی تخصصی

نئوسپورا و دیستمپر عصبی در توله‌سگ‌ها همپوشانی بالینی دارند، اما الگوی ضعف پیشرونده با درگیری عضله/PNS و کانتراکچر به نفع نئوسپورا و میوکلونوس همراه با علائم سیستمیک و درگیری CNS منتشر به نفع دیستمپر است. تشخیص عملی، ترکیبی از بالین، PCR/سرولوژی و در موارد منتخب CSF است. در نئوسپورا، درمان زودهنگام با کلین‌دامایسین کلید حفظ عملکرد است و در دیستمپر، موفقیت به کیفیت ICU حمایتی، کنترل تشنج و کنترل عفونت بیمارستانی وابسته است.

لینک‌های داخلی و خارجی پیشنهادی

لینک داخلی پیشنهادی برای سایت: بخش ICU/ER بیمارستان دامپزشکی پرشین پت و راهنمای بالینی دیستمپر در سگ

منابع خارجی معتبر برای استناد: Merck Veterinary Manual، Greene: Infectious Diseases of the Dog and Cat، Plumb’s Veterinary Drug Handbook

رفرنس‌ها

Merck Veterinary Manual: Canine Distemper; Neosporosis in Dogs

Greene CE. Infectious Diseases of the Dog and Cat: Canine Distemper Virus; Neospora caninum

Plumb’s Veterinary Drug Handbook: Clindamycin; Levetiracetam; Midazolam

ACVIM/WSAVA منابع اجماعی مرتبط با مدیریت بیماری‌های عفونی و نورولوژی بالینی سگ